Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 25 января 2016 г. N 49 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 16 мая 2011 г.,

30 января 2012 г., 3 августа 2015 г.,
19 октября 2015 г., 25 января 2016 г.)

                                                                  Образец

                                     Руководителю _______________________

                                                   (уполномоченный орган

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

            подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

_________________________________________________________________________

 (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                          по месту пребывания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату

Категория получателя (нужное отметить знаком "v")		1. Ветеран труда
		2. Ветеран военной службы
		3. Труженик тыла
		4. Реабилитированный
		5. Пострадавший от политических репрессий
		6. Участник вооруженных конфликтов
		7. Вытегорский минер
		8. Ветеран труда Вологодской области
		9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ( "дети войны")

Получателем ежемесячной денежной выплаты по другому основанию не  являюсь

(являюсь). (ненужное зачеркнуть)

Для направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении  сведений,

необходимых  для   назначения   ежемесячной  денежной  выплаты,   сообщаю

следующие данные:

документ, подтверждающий право на получение ежемесячной денежной  выплаты

выдан

________________________________________________________________________,

                (указать когда и кем выдан документ)

пенсия назначена _______________________________________________________.

             (указать дату назначения пенсии и орган, назначивший пенсию)

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в:

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                               связи)

Обязуюсь письменно сообщить уполномоченному органу в  течение  5  рабочих

дней о наступлении случаев,  влекущих  прекращение  ежемесячной  денежной

выплаты (выезд  за  пределы  Вологодской   области  на  постоянное  место

жительства; выбор  получения  ежемесячной  денежной  выплаты  по  другому

закону области, или по федеральному закону,  или  по  иному  нормативному

правовому акту независимо  от  основания;  утрата  права  на  ежемесячную

денежную выплату в соответствии с  законом области),  либо  об  изменении

фамилии, имени, отчества, паспортных данных,  номера  счета  указанных  в

заявлении.

"__" _______________ 20__ г. ____________________________________________

                                        (подпись заявителя)

"__" ______________ 20__ г. N ___________________________________________

(дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)