Приложение 2. Заявление о выдаче специального удостоверения гражданина (члена семьи гражданина), получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                            Начальнику департамента труда

                                            и социального развития

                                            Вологодской области

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче специального удостоверения гражданина

                   (члена семьи гражданина), получившего

                 или перенесшего лучевую болезнь и другие

                   заболевания, связанные с радиационным

                    воздействием вследствие катастрофы

                 на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

__________________ Телефоны: раб. ________________ дом. _________________

___________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении):

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу выдать мне специальное  удостоверение (дубликат удостоверения)

гражданина (члена семьи  гражданина), получившего или перенесшего лучевую

болезнь  и другие  заболевания,  связанные  с  радиационным  воздействием

вследствие  катастрофы  на   Чернобыльской   АЭС;   ставшего   инвалидом.

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

                                 копия паспорта

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Даю согласие операторам персональных данных: _______________________

________________________________________________________________________,

        наименование органа социальной защиты населения и его адрес

________________________________________________________________________,

                       наименование МФЦ и его адрес

     департаменту труда  и   социального  развития  Вологодской  области,

расположенному по адресу:  г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.  9,  на

обработку моих персональных  данных  (персональных  данных  моего ребенка

(детей)  в целях  выдачи  специального  удостоверения  в  соответствии  с

действующим законодательством.

     Персональные данные, в отношении  которых  дается  данное  согласие,

включают  данные,  указанные  в  заявлении  и  представленных документах.

     Действия с персональными данными  включают  в себя: обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение, обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Обработка персональных данных: автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники;  без использования средств автоматизации.

     Согласие действует с  момента  подачи  данного  заявления  до  моего

письменного отзыва данного согласия.

"__"________________ 20__ г.    ___________________

                                 подпись заявителя

"__"________________ 20__ г.    ___________________

дата регистрации заявления      подпись специалиста