Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                           в сфере социальной защиты

                                               населения, адрес)

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                    проживающего(ей) адресу ____________,

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                    паспорт:

                                    серия ______________ N ______________

                                    выдан кем ___________________________

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  произвести расчет моего среднедушевого дохода (среднедушевого

дохода  моей  семьи)  и  выдать  справку о его размере для признания меня

(моей  семьи)  малоимущим  (ей)  в  целях оказания бесплатной юридической

помощи.

     Заявляю,  что  за  последние  3  месяца мой денежный доход (денежный

доход моей семьи, состоящей из ____ человек) составил ______ тыс. рублей,

доход в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______

тыс.   рублей  (доходы  каждого  члена  семьи  или  одиноко  проживающего

гражданина  учитываются  до  вычета  налогов  и  сборов  в соответствии с

Федеральным  законом  от  5  апреля  2003 года  N 44-ФЗ  "О порядке учета

доходов   и   расчета   среднедушевого  дохода  семьи  и  дохода  одиноко

проживающего  гражданина  для  признания  их  малоимущими  и  оказания им

государственной социальной помощи").

     В собственности имею имущество _____________________________________

                                     (указывается имущество, находящееся

_________________________________________________________________________

 в собственности заявителя и его семьи - квартира, дом, автомобиль, дача

                               и другое)

Состав моей семьи:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес регистрации

Справку прошу выдать на руки, направить по почте (ненужное зачеркнуть).

"__" _____________ 201__ г. ______________________

                              (подпись заявителя)

"__" _____________ 201__ г. ______________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)