Приложение 5 к Порядку. Заявление о предоставлении ежегодной денежной компенсации на приобретение твердого топлива и (или) ежегодной денежной компенсации на приобретение сжиженного газа

"Приложение 5

к Порядку предоставления мер
социальной поддержки по оплате
за жилое помещение и коммунальные услуги

                                                                      Форма

                                        Руководителю ______________________

                                              (уполномоченный орган в сфере

                                               социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении ежегодной денежной компенсации

       на приобретение твердого топлива и (или) ежегодной денежной

               компенсации на приобретение сжиженного газа

Гр. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. ____________, дом. _________________

                         Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить мне ежегодную денежную компенсацию:

     - на приобретение твердого топлива,

     - на приобретение сжиженного газа

     (ненужное зачеркнуть)

     Являюсь  получателем  ежемесячной  денежной  выплаты  по  областному

закону __________________________________________________________________

                        (указать категорию льготника)

     Являюсь  (не  являюсь)  специалистом,  проживающим  и  работающим  в

сельской местности (ненужное зачеркнуть)

     Выплату прошу производить через:

     1) предприятие связи _______________________________________________

     2) кредитную организацию N _____________ счет N ____________________

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок об изменении места жительства (условиях проживания). Мне известно, что излишне выплаченные суммы ежегодной выплаты должны быть мною возмещены или будут взысканы в судебном порядке.

"___" _____________ 200_ г.                   _______________________

                                                 подпись заявителя

"___" _____________ 200_ г.                   _______________________

дата регистрации заявления                      подпись специалиста".