Приложение 2 к Порядку Заявление о назначении компенсации расходов по оплате проезда (туда и обратно) один раз в год по территории Российской Федерации

Приложение 2
к Порядку предоставления
компенсации расходов по оплате
проезда (туда и обратно) один раз в год
по территории Российской Федерации

Форма

                                 Руководителю уполномоченного органа

                                 в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                                  (город, район)

                                Заявление

       о назначении компенсации расходов по оплате проезда

  (туда и обратно) один раз в год по территории Российской Федерации

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

                                Телефоны: раб.___________ дом____________

                                Данные паспорта

    Прошу  назначить  мне  компенсацию   расходов   по   оплате   проезда

(туда и обратно) по территории Российской Федерации.

Прилагаю: _______________________________________________________________

            (проездные документы, копия свидетельства о праве на льготы

                 реабилитированных лиц или справка о реабилитации).

    Выплату прошу производить через:

    1) предприятие связи ________________________________________________

    2) банк (наименование) _______________________ счет N _______________

    Даю согласие оператору персональных данных _________________________,

                                    (наименование уполномоченного органа)

находящемуся по адресу:_________________________________________________,

на обработку моих персональных  данных  в  целях  назначения  компенсации

расходов по оплате проезда (туда  и  обратно)  по  территории  Российской

Федерации в соответствии с законом области "О мерах социальной  поддержки

отдельных категорий граждан".

    Персональные  данные,  в  отношении  которых  дается данное согласие,

включают: фамилию, имя, отчество; дату рождения; адрес; данные документа,

удостоверяющего личность, сведения  о дате  его  выдачи  и  выдавшем  его

органе.

    Действия   с   персональными   данными   включают   в   себя:   сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение, использование, передачу

в  департамент труда и социального развития области.

    Обработка персональных данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

    Согласие действует с момента подачи заявления назначении  компенсации

расходов по оплате проезда до моего письменного отзыва данного  согласия.

                                           __________________________

                                               подпись заявителя

       "__"___________ 20____ г. N ______ ___________________________

        дата и номер регистрации заявления     подпись специалиста

"___" ___________ 200 г.                          ___________________

                                                  подпись заявителя

"___" ___________ 200 г.                          ___________________

дата регистрации заявления                        подпись специалиста