Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 16 мая 2011 г. N 526

"Приложение 3

к порядку

Образец

                            Руководителю  уполномоченного  органа в сфере

                            социальной защиты населения

                            _____________________________(города, района)

                            от _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                            дата рождения _______________________________

                            документ, удостоверяющий личность:

                            _____________________________________________

                                  (серия, номер, кем и когда выдан)

                            _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне дубликат удостоверения лица,  родившегося в  период

с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ("дети войны").

     К заявлению прилагаю фотографию 3 x 4 см.

     Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

     (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту   труда   и   социального  развития  области, расположенному

по  адресу:  г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.  9, на обработку моих

персональных   данных  с  целью  получения  удостоверения,  указанного  в

заявлении, в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия  с  персональными данными включают в себя: обработку (сбор,

систематизацию,     накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,

изменение)),  использование,  распространение  (в  том  числе  передачу в

департамент    труда  и  социального  развития  области),  обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  данного  заявления до моего

письменного отзыва данного согласия.

     "__" ___________ 20__ г.

     (дата подачи заявления)

     Подпись заявителя _______________.

     "__" ___________ 20__ г.

     (дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа,

многофункционального центра                        _____________________"