Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 16 мая 2011 г. N 526
"Приложение 1
к порядку
предоставления ежемесячных
денежных выплат и ежемесячной
доплаты к пенсии
Образец
Руководителю _______________________________
(уполномоченный орган
____________________________________________
в сфере труда и социальной защиты населения)
Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты (ежемесячной доплаты к пенсии)
(ненужное зачеркнуть)
Гр. _____________________________________________________________________
Адрес: __________________________________________________________________
Телефоны: раб. ___________ дом. __________________
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату (ежемесячную доплату к
пенсии):
Категория получателя (нужное отметить) |
1. Ветеран труда | |
2. Ветеран военной службы | ||
3. Труженик тыла | ||
4. Реабилитированный | ||
5. Пострадавший от политических репрессий | ||
6. Участник вооруженных конфликтов | ||
7. Вытегорский минер (ЕДВ, доплата к пенсии) | ||
8. Ветеран труда Вологодской области | ||
9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ("дети войны") |
Получателем ЕДВ по другому основанию не являюсь (являюсь).
(ненужное зачеркнуть)
Выплату прошу производить через:
1) организацию почтовой связи ___________________________________________
2) банк (наименование) _____________________________ счет N _____________
Обязуюсь письменно сообщить уполномоченному органу в 10-дневный
срок о наступлении случаев, влекущих прекращение ежемесячной денежной
выплаты (выезд за пределы Вологодской области на постоянное место
жительства; выбор получения ежемесячной денежной выплаты по другому
закону области, или по федеральному закону, или по иному нормативному
правовому акту независимо от основания; утрата права на ежемесячную
денежную выплату в соответствии с законом области).
Даю согласие операторам персональных данных:
________________________________________________________________________,
(наименование органа социальной защиты населения и его адрес)
________________________________________________________________________,
(наименование многофункционального центра и его адрес)
департаменту труда и социального развития области, расположенному
по адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку моих
персональных данных в целях предоставления ежемесячной денежной выплаты
(ежемесячной доплаты к пенсии) в соответствии с законом области "О мерах
социальной поддержки отдельных категорий граждан".
Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие,
включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.
Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение)), использование, распространение (в том числе передачу в
департамент труда и социального развития области), обезличивание,
блокирование, уничтожение.
Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием
средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.
Согласие действует с момента подачи заявления о назначении
ежемесячной денежной выплаты (ежемесячной доплаты к пенсии) с пакетом
документов до моего письменного отзыва данного согласия.
"___" ____________ 20____ г. ___________________________
(подпись заявителя)
"___" ____________ 20____ г. N ______ ___________________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)
По электронной базе данных уполномоченного органа в сфере социальной
защиты населения и территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации получателем ЕДВ не значится (не является с __________________).
Подпись _______________/_________________________________________________
(расшифровка подписи специалиста, осуществляющего сверку данных)."
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
Содержание Постановление Правительства Вологодской области от 16 мая 2011 г. N 526 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.