Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 8 февраля 2016 г. N 95 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Порядку
(с изменениями от 8 февраля 2016 г.)

                                                                  Образец

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      в сфере социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                                 (город, район)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

          в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию

                          по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

________________________________________________________________________,

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                        (учет) по месту пребывания)

телефон ________________________________________________________________,

прошу  заменить  удостоверение  (выдать  дубликат  удостоверения)   лица,

                            нужное подчеркнуть

родившегося  в  период  с  3 сентября 1927 года   по 2 сентября 1945 года

("дети войны").

     Поясняю об обстоятельствах утраты ранее выданного удостоверения ____

_________________________________________________________________________

                (заполняется в случае утраты удостоверения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Для  направления  межведомственных   запросов   для   предоставления

сведений, необходимых для выдачи удостоверения лица, родившегося в период

с 3  сентября  1927 года   по   2  сентября  1945 года    ("дети войны"),

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены документы, подтверждающие изменение фамилии, имени, отчества заявителя, выданные в установленном законом порядке органом записи актов гражданского состояния (для лиц, изменивших фамилию, имя, отчество)
серия, N, дата выдачи свидетельства о смене фамилии (имени, отчества), свидетельства о регистрации (расторжении) брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство

"__" __________ 201_ г.

(дата подачи заявления)

Подпись заявителя __________________

"__" __________ 201_ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа

в сфере социальной защиты населения

(многофункционального центра)         ___________________________________