Приложение 2. Книга учета выдачи удостоверений лицам, родившимся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ("дети войны")

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 8 февраля 2016 г. N 95 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку
(с изменениями от 8 февраля 2016 г.)

                                                                  Образец

                                   Руководителю уполномоченного органа в

                                   сфере социальной защиты населения

                                   ______________________________________

                                               (город, район)

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                         полномочия представителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать (заменить) ____________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

         в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию

                           по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

________________________________________________________________________,

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                        (учет) по месту пребывания)

телефон ________________________________________________________________,

дубликат  удостоверения  (удостоверение)  лица,  родившегося   в   период

с 3  сентября  1927 года   по   2  сентября  1945 года    ("дети войны").

     Поясняю об обстоятельствах утраты ранее выданного удостоверения ____

_________________________________________________________________________

                  (заполняется в случае утраты удостоверения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Для  направления  межведомственных   запросов   для   предоставления

сведений, необходимых для выдачи, замены (выдачи дубликата) удостоверения

лица, родившегося в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года

("дети войны"), сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копии документов, подтверждающих изменение фамилии, имени, отчества заявителя, выданных в установленном законом порядке органом записи актов гражданского состояния (для лиц, изменивших фамилию, имя, отчество)
серия, N, дата выдачи свидетельства о смене фамилии (имени, отчества), свидетельства о регистрации (расторжении) брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлена справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области о получении пенсии в Вологодской области, в случае если заявитель временно проживает на территории Вологодской области
Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области, выплачивающих пенсию

"__" __________ 201_ г.

(дата подачи заявления)

Подпись заявителя __________________

"__" __________ 201_ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа

в сфере социальной защиты населения

(многофункционального центра)         ___________________________________