Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 8 февраля 2016 г. N 95 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 16 мая 2011 г.,
30 января 2012 г., 8 февраля 2016 г.)

                                                                  Образец

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      в сфере социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                                  (город, район)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

       в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию

                         по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

________________________________________________________________________,

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                     (учет) по месту пребывания)

телефон ________________________________________________________________,

прошу   выдать   мне   удостоверение   лица,   родившегося    в    период

с 3  сентября  1927 года  по  2  сентября  1945 года      ("дети войны").

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Для  направления  межведомственных   запросов   для   предоставления

сведений,  необходимых  для  выдачи   удостоверения   лица,   родившегося

в период  с 3 сентября 1927 года  по 2 сентября 1945 года ("дети войны"),

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлена справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области о получении пенсии в Вологодской области, в случае если заявитель временно проживает на территории Вологодской области
Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области, выплачивающих пенсию

"__" __________ 201_ г.

(дата подачи заявления)

Подпись заявителя __________________

"__" __________ 201_ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа

в сфере социальной защиты населения

(многофункционального центра)         ___________________________________