Приложение 22

Приложение 22

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1119

"Приложение 1

к Порядку

Образец

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                             защиты населения)

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ МАЛОИМУЩИМ

                      СЕМЬЯМ НА ДЕТЕЙ, ИДУЩИХ В ПЕРВЫЙ КЛАСС

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить единовременное пособие малоимущим семьям на детей, идущих

в первый класс:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ____ человек, за три месяца,

предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

за _________________________ 201_ года - ___________________________ руб.

за _________________________ 201_ года - ___________________________ руб.

за _________________________ 201_ года - ___________________________ руб.

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______ руб.

______ коп., удерживаемые по ____________________________________________

_______________________________________________________________________ .

     (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

            в пользу которого производятся удержания)

Прошу перечислить единовременное  пособие  малоимущим  семьям  на  детей,

идущих в первый класс, в:

_______________________________________________________________________ .

              (номер счета и отделения кредитной организации или

                           индекс отделения связи)

"__" _____________ 201_ г.             _______________________

(дата подачи заявления)                  (подпись заявителя)

"__" _____________ 201_ г.             _____________________".

 (дата регистрации заявления)            (подпись специалиста)