Приложение 18

Приложение 18

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1119

"Приложение 3

к Порядку

Образец

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                  (наименование органа социальной защиты

                                                населения)

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                                 данные,

                                  _______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                         полномочия представителя

                                  _______________________________________

                                              заявителя)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ОТЦАМ, 

                        ВОСПИТЫВАЮЩИМ ПЯТЬ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ

Прошу назначить _________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________,

проживающему по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ____________________, дом. _______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременное пособие отцам   в   связи   с   воспитанием   без   матери

_____________________________ детей более 1 года:

(указать количество детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Прошу перечислить единовременное  пособие  отцам,  воспитывающим  пять  и

более детей, в: _______________________________________________________ .

                  (номер счета и отделения кредитной организации или

                                  индекс отделения связи)

"__" _____________ 201_ г.            ________________________________

 (дата подачи заявления)             (подпись представителя заявителя)

"__" _____________ 201_ г.            ______________________________".

(дата регистрации заявления)                  (подпись специалиста)