Приложение 3

Приложение 3

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1119

Приложение 3

к Порядку

Образец

                             В __________________________________________

                             ____________________________________________

                                (наименование органа социальной защиты

                                                населения)

                             от ________________________________

                               (фамилия, имя, отчество,паспортные данные,

                             ____________________________________________

                                 реквизиты документа, подтверждающего

                             ____________________________________________

                                  полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

Прошу назначить _________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________________________________ ,

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

телефоны: раб. _____________________, дом. ______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

- КАК МАЛОИМУЩЕЙ СЕМЬЕ:

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ____ человек, за три месяца,

предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

Прошу  исключить   из  общей  суммы   дохода  семьи   алименты  в   сумме

____________ руб. ______ коп., удерживаемые по __________________________

_______________________________________________________________________ .

                (основание для удержания алиментов,

  фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

- НЕЗАВИСИМО ОТ ДОХОДА СЕМЬИ:

Категория заявителя	Нужное отметить знаком "V"
Одинокий родитель, воспитывающий ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным
Один из родителей, неработающий в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным

Для  назначения  ежемесячного  пособия  на ребенка  в повышенном  размере

дополнительно представляю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка в:

_______________________________________________________________________ .

          (номер счета и отделения кредитной организации или

                         индекс отделения связи)

"____" ________________201__ г. _____________________________________

    (дата подачи заявления)       (подпись представителя заявителя)

"____" ________________201__ г. _____________________________________

 (дата регистрации заявления)            (подпись специалиста)