Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1119

Приложение 1

к Порядку

Образец

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

Я, ____________________________________________________________________ ,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

телефоны: раб. _____________________, дом. ______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

- КАК МАЛОИМУЩЕЙ СЕМЬЕ:

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ____ человек, за три месяца,

предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

за ___________________________ 201_ года - _________________________ руб.

за ___________________________ 201_ года - _________________________ руб.

за ___________________________ 201_ года - _________________________ руб.

Прошу   исключить  из   общей  суммы   дохода  семьи   алименты  в  сумме

________ руб. _______ коп., удерживаемые по _____________________________

_______________________________________________________________________ .

    (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

             в пользу которого производятся удержания)

- НЕЗАВИСИМО ОТ ДОХОДА СЕМЬИ:

Категория заявителя	Нужное отметить знаком "V"
Одинокий родитель, воспитывающий ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным
Один из родителей, неработающий в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным

Для  назначения ежемесячного  пособия на  ребенка  в  повышенном  размере

дополнительно представляю:_______________________________________________

_______________________________________________________________________ .

Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка в:

________________________________________________________________________.

            (номер счета и отделения кредитной организации или

                         индекс отделения связи)

Об  обязанности  в  5-дневный   срок  извещать  орган  социальной  защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячного пособия  на  ребенка,  либо  об  изменении  фамилии,  имени,

отчества,  паспортных данных,  номера счета,  указанных в заявлении,  мне

разъяснено.

"____" ________________201__ г. ____________________________

  (дата подачи заявления)           (подпись заявителя)

"____" ________________201__ г. ____________________________

(дата регистрации заявления)       (подпись специалиста)