Приложение 16

Приложение 16

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1119

"Приложение 1

к Порядку

Образец

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                  (наименование органа социальной защиты

                                                  населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ОТЦАМ, 

                       ВОСПИТЫВАЮЩИМ ПЯТЬ И БОЛЕЕ ДЕТЕЙ

Я, _____________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить единовременное пособие отцам в связи  с  воспитанием  без

матери ________________________ детей более 1 года:

      (указать количество детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Прошу перечислить  единовременное  пособие отцам,  воспитывающим  пять  и

более детей, в: _______________________________________________________ .

                    (номер счета и отделения кредитной организации или

                                индекс отделения связи)

"__" _____________ 201_ г.                _______________________

 (дата подачи заявления)                    (подпись заявителя)

"__" _____________ 201_ г.                _____________________".

 (дата регистрации заявления)               (подпись специалиста)