Приложение 10

Приложение 10

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1119

Приложение 1

к Порядку

Образец

                              В _________________________________________

                              ___________________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                               защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА,

                РЕБЕНКА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

Я, ____________________________________________________________________ ,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ____________________________________________ ,

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу   назначить  ежемесячное  пособие  на  ребенка-инвалида,   ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

- КАК МАЛОИМУЩЕЙ СЕМЬЕ:

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ____ человек, за три месяца,

предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

Прошу  исключить   из  общей   суммы   дохода  семьи   алименты  в  сумме

______________ руб. ______ коп., удерживаемые по ________________________

_______________________________________________________________________ .

     (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

               в пользу которого производятся удержания)

- НЕЗАВИСИМО ОТ ДОХОДА СЕМЬИ:

Категория заявителя	Нужное отметить знаком "V"
Одинокий родитель, воспитывающий ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным
Один из родителей, неработающий, в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным

Прошу  перечислять  ежемесячное  пособие  на  ребенка-инвалида,  ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным, в:

_______________________________________________________________________ .

              (номер счета и отделения кредитной организации или

                         индекс отделения связи)

Об   обязанности  в   5-дневный срок  извещать  орган  социальной  защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячного   пособия   на   ребенка-инвалида,    ребенка,   являющегося

ВИЧ-инфицированным,   либо  об   изменении  фамилии,   имени,   отчества,

паспортных данных, номера счета, указанных в заявлении, мне разъяснено.

"___" _________________201__ г. __________________________

     (дата подачи заявления)       (подпись заявителя)

"___"._________________201__ г. __________________________

 (дата регистрации заявления)     (подпись специалиста)