Приложение 9

Приложение 9

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N1119

Приложение 3

к Порядку

Образец

                              В _________________________________________

                              ___________________________________________

                                   (наименование органа социальной

                                            защиты населения)

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                 реквизиты документа, подтверждающего

                              ___________________________________________

                                  полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ 

                           ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

Прошу назначить _________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________________________________ ,

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременное пособие при рождении ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ____ человек, за три месяца,

предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

Прошу   исключить   из  общей   суммы дохода  семьи   алименты   в  сумме

______________ руб. ______ коп., удерживаемые по ________________________

_______________________________________________________________________ .

     (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

               в пользу которого производятся удержания)

Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка в:

_______________________________________________________________________ .

          (номер счета и отделения кредитной организации или

                       индекс отделения связи)

"___" _______________201__ г. _________________________________

  (дата подачи заявления)     (подпись представителя заявителя)

"___" _______________201__ г. _________________________________

(дата регистрации заявления)        (подпись специалиста)