Приложение 12

Приложение 12

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1119

Приложение 3

к Порядку

Образец

                              В _________________________________________

                              ___________________________________________

                                    (наименование органа социальной

                                             защиты населения)

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                              ___________________________________________

                                  полномочного представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА,

              РЕБЕНКА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

Прошу назначить _________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________________________________ ,

проживающей(ему) по адресу:______________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячное    пособие   на   ребенка-инвалида,    ребенка,   являющегося

ВИЧ-инфицированным:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

- КАК МАЛОИМУЩЕЙ СЕМЬЕ:

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ____ человек, за три месяца,

предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

Прошу   исключить   из   общей  суммы   дохода  семьи  алименты  в  сумме

______________ руб. ______ коп., удерживаемые по ________________________

_________________________________________________________________________

     (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                   в пользу которого производятся удержания)

- НЕЗАВИСИМО ОТ ДОХОДА СЕМЬИ:

Категория заявителя	Нужное отметить знаком "V"
Одинокий родитель, воспитывающий ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным
Один из родителей, неработающий, в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным

Прошу  перечислять  ежемесячное  пособие  на  ребенка-инвалида,  ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным, в:

_________________________________________________________________________

               (номер счета и отделения кредитной организации или

                             индекс отделения связи)

"___" __________________201__ г. _________________________________

 (дата подачи заявления)         (подпись представителя заявителя)

"___" __________________201__ г. _________________________________

 (дата регистрации заявления)          (подпись специалиста)