Приложение N 1. Заявление о назначении дополнительной меры социальной поддержки в виде обеспечения денежной компенсации на проезд в общественном транспорте

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                                                                    Форма

                             Начальнику управления социальной защиты

                             населения Вологодского муниципального района

                             Львову А.А.

                             160011, г. Вологда, ул. Герцена, 63а

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении дополнительной меры социальной поддержки

                 в виде обеспечения денежной компенсации

                   на проезд в общественном транспорте

     Я, __________________________________________________, избранный(ая)

председателем _______________ первичной общественной организации ________

_______________________________________ протокол от "___" ________ ___ г.

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

Паспорт:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

прошу предоставить мне ежемесячную денежную компенсацию в размере _______

руб., денежные средства перечислять на расчетный счет N ________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     2. Обязуюсь  в  течение  трех дней со дня наступления обстоятельств,

влекущих   прекращение   предоставления  дополнительной  меры  социальной

поддержки  (утрата  права  на  ее получение, отказа от получения выплаты,

выезд  на  постоянное  место  жительства  за  пределы  района), письменно

сообщить   в   Управление   социальной   защиты   населения  Вологодского

муниципального района о таких обстоятельствах.

"____" _____________ 20___г.                _____________/_______________

                                                 (подпись заявителя)

     Я, ________________________, даю свое согласие Управлению социальной

защиты  населения  Вологодского  муниципального  района на обработку моих

персональных данных

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают  данные,   указанные   в   настоящем   согласии,   заявлении   и

представленных заявителем документах.

     Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение).

     Обработка  персональных  данных автоматизированная (с использованием

средств  вычислительной   техники)   либо   без   использования   средств

автоматизации.

     Согласие  действует с момента его подачи до моего письменного отзыва

данного согласия.

"___" _____________ 20___года             _______________/_______________

                                            Отметка о принятии заявления:

                                                  Дата принятия заявления

                                          и приложенных к нему документов

                                                   "___" ________ 20___г.

                                                      Ф.И.О., должность и

                                          подпись специалиста Учреждения,

                                 принявшего документы, __________________