Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 8 августа 2011 г. N 409 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного социального пособия лицам с хронической почечной недостаточностью, получающим лечение методом диализа"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного социального пособия лицам с хронической почечной недостаточностью, получающим лечение методом диализа
- Приложение 3. Заявление
Приложение 3. Заявление
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 24 октября 2013 г. N 402 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями 24 октября 2013 г.)
Образец
В _____________________________________________
(наименование уполномоченного органа
_______________________________________________
в сфере социальной защиты населения)
от ____________________________________________
фамилия, имя, отчество представителя,
_______________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
_______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя,
подопечного)
проживающему (ей) по адресу ____________________________________________,
телефоны: раб. _____________________, дом. _____________________________,
социальное пособие в соответствии с законом области от 26 сентября 2008
года N 1833-ОЗ "О ежемесячном социальном пособии лицам с хронической
почечной недостаточностью, получающим лечение методом диализа".
Прошу выплату социального пособия производить через:
1) отделение почтовой связи ____________________________________________,
2) кредитную организацию _______________________________________________,
(наименование)
счет N _________________________________________________________________.
"__" _______________ 20__ г. _______________________
(подпись представителя)
"__" _______________ 20__ г. _______________________
(подпись специалиста)