Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 30 ноября 2015 г. N 1016

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                В _______________________________________

                                      (уполномоченный орган в сфере

                                       социальной защиты населения)

                                от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                адрес места жительства: _________________

                                ________________________________________,

                                телефон: ________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне*/мне на моего ребенка (подопечного) _________

                  (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество ребенка)

проживающего:

сведения о регистрации по месту жительства ребенка (подопечного): _______

________________________________________________________________________;

    (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

              подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания ребенка (подопечного): _______

________________________________________________________________________,

                   (указываются на основании документа,

              подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

дополнительную ежемесячную денежную компенсацию  за  потерю  кормильца  в

соответствии со статьей 3.3 закона области от 10 мая  2000 года  N 491-ОЗ

"О   дополнительном   материальном   обеспечении   граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие радиационных катастроф,  аварий,  ядерных

испытаний, а также членов их семей".

Прошу перечислять предоставленную мне компенсацию в _____________________

_________________________________________________________________________

            (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

Для направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении  сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлено свидетельство о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если заявителем не представлено свидетельство о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если заявителем не представлено удостоверение умершего участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
если заявителем не представлено свидетельство об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за компенсацией обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	________________________________ (подпись заявителя)
если заявителем не представлен акт органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки

     Обязуюсь в течение 5 дней сообщить в уполномоченный  орган  в  сфере

социальной   защиты   населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение  выплаты  компенсации  (выезд  ребенка  на  постоянное  место

жительства за пределы  Вологодской  области,  утрата  ребенком  права  на

компенсацию).

"___" _________________ 20___ г.                  _______________________

                                                     (подпись заявителя)

"___" _________________ 20____г. N _____ регистрации ____________________

(    дата регистрации заявления)                    (подпись специалиста)

______________________________

* В случае  обращения  за  назначением  компенсации  ребенка,  достигшего

14-летнего возраста."