Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 30 ноября 2015 г. N 1016

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                                       (уполномоченный орган

                                в сфере социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                        _________________________________________________

                        (реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

на него/его ребенка (подопечного) _______________________________________

(ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество ребенка)

сведения о регистрации по месту жительства ребенка (подопечного): _______

________________________________________________________________________;

    (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

               подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания ребенка (подопечного): _______

________________________________________________________________________,

                   (указываются на основании документа,

              подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

телефон ________________________________________________________________,

дополнительную ежемесячную денежную компенсацию  за  потерю  кормильца  в

соответствии со статьей 3.3 закона области от 10 мая  2000 года  N 491-ОЗ

"О   дополнительном   материальном   обеспечении   граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие радиационных катастроф,  аварий,  ядерных

испытаний, а также членов их семей".

     Прошу перечислять компенсацию в ____________________________________

________________________________________________________________________.

                (номер счета и отделения кредитной организации

                           или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено свидетельство о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлено свидетельство о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если не представлено удостоверение умершего участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
если не представлено свидетельство об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за компенсацией обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
если не представлен акт органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки

"___" _______________ 20___ г.                      _____________________

                                                   (подпись представителя

                                                          заявителя)

"___" _______________ 20___ г. N ___ регистрации    _____________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)"