Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 22 декабря 2014 г. N 1151 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 16 сентября, 27 декабря 2011 г.,
12 ноября 2012 г., 13 января, 22 декабря 2014 г.)

                                                                  Образец

                                          В _____________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                 защиты населения)

                                          _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

             подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

________________________________________________________________________,

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                       (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
Кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.

по следующему основанию:

(основание  назначения  ежемесячного  пособия на ребенка (детей) отметить

знаком "V")

     1) среднедушевой    доход   семьи   ниже   величины   установленного

                         /------\

прожиточного минимума.   |      |

                         \------/

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ______________ человек,

за шесть  месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи настоящего заявления о

назначении ежемесячного пособия на ребенка, составил ____________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                 в пользу которого производятся удержания)

     2) независимо от дохода  семьи в случае воспитания ребенка-инвалида,

                                                               /------\

ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным, одиноким родителем;   |      |

                                                               \------/

     3) независимо  от  дохода  семьи, если один из родителей не работает

в связи   с   осуществлением   ухода   за ребенком-инвалидом,   ребенком,

                                 /------\

являющимся ВИЧ-инфицированным.   |      |

                                 \------/

     Для назначения ежемесячного  пособия на ребенка в повышенном размере

дополнительно представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  назначения  ежемесячного  пособия  на  ребенка, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
для назначения ежемесячного пособия на ребенка независимо от доходов семьи
СНИЛС и ФИО родителя (усыновителя, опекуна, попечителя), который через органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным
для назначения ежемесячного пособия на ребенка, если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, ФИО членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
для назначения ежемесячного пособия на ребенка, если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и ФИО физического лица (индивидуального предпринимателя)
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)
для назначения ежемесячного пособия на детей из многодетных семей
орган, выдавший удостоверение многодетной семьи
для назначения ежемесячного пособия на детей военнослужащих, проходящих военную службу по призыву (после окончания военной службы)
территориальный отдел военного комиссариата, которым отец ребенка был призван на военную службу по призыву
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, и проживают в иностранном государстве
субъект Российской Федерации, в котором проживал должник до выезда на постоянное место жительства за границу
территориальный орган Министерства юстиции Российской Федерации, которым направлено ходатайство об исполнении решения суда, и дата его направления
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, и находятся в розыске органами внутренних дел
отдел органов внутренних дел, которым объявлен розыск должника
отдел судебных приставов, в который направлено для исполнения решение суда об удержании алиментов
для назначения ежемесячного пособия на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, и находятся в розыске отделом судебных приставов
отдел судебных приставов, которым объявлен розыск должника

     Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка в: ________________

________________________________________________________________________.

            (номер счета и отделения кредитной организации

                    или индекс отделения связи)

     Об обязанности  извещать  орган   социальной   защиты   населения  о

наступлении  обстоятельства,  влекущего  прекращение выплаты ежемесячного

пособия на  ребенка,  об  изменении  фамилии, имени, отчества, паспортных

данных,  номера  счета,  указанных  в   настоящем   заявлении,   а  также

представлять    документ,    подтверждающие   факт   наступления   такого

обстоятельства  (в необходимых случаях), в срок, не превышающий 5 рабочих

дней  со  дня наступления такого обстоятельства (изменения) (о превышении

среднедушевого  дохода  семьи  над  величиной установленного прожиточного

минимума - в    течение    месяца,    в   котором   наступило   указанное

обстоятельство), мне разъяснено.

"___" _____________ 201__ г.                      _______________________

  (дата подачи заявления)                           (подпись заявителя)

"___" _____________ 201__ г.                      _______________________

(дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)