Приложение 7. Формы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные

                                            представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                  (адрес)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно приобретенной

                путевки в санаторно-курортную организацию

     Прошу  предоставить  компенсацию  стоимости  путевки,  приобретенную

заявителем ______________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

в _______________________________________________________________________

            (указать название санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

для ребенка ____________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

________________________________________________________________________.

            (указать медицинские показания для направления

                   на санаторно-курортное лечение)

     Прошу  перечислить  компенсацию  стоимости путевки на расчетный счет

N _________________________________________________ кредитной организации

________________________________________________________________________,

                   (реквизиты кредитной организации)

открытый на имя заявителя.

     С  условиями и порядком предоставления компенсации стоимости путевки

ознакомлен(а).

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

 (дата подачи заявления)          (подпись представителя заявителя)

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

 (дата приема заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

               (в случае если не представлены или представлены

                        не все необходимые документы)

     Заявление   и   документы  о  предоставлении  компенсации  стоимости

самостоятельно  приобретенной  путевки  в санаторно-курортную организацию

возвращены.

_________________________________________________________________________

                (причина возврата, недостающие документы)

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

 (дата приема заявления)    (подпись специалиста, принявшего заявление)"