Приложение 1. Формы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                    от __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                          паспортные данные заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                  (адрес)

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении компенсации стоимости проезда

             к месту санаторно-курортного лечения и обратно

     Прошу   предоставить   компенсацию   стоимости   проезда   к   месту

санаторно-курортного   лечения   и  обратно  в  связи  с  самостоятельным

приобретением путевки и оплатой проезда в _______________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование санаторно-курортной организации)

мне  как  лицу  из  числа  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения

родителей/ребенку ______________________________________________________,

(подчеркнуть нужное)  (Ф.И.О. ребенка или лица из числа детей-сирот

                       и детей, оставшихся без попечения родителей,

_________________________________________________________________________

      дата рождения ребенка или лица из числа детей-сирот и детей,

                   оставшихся без попечения родителей)

на смену с _____________ по ______________.

           (дата заезда)    (дата выезда)

     Прошу перечислить компенсацию на мой расчетный счет N ______________

в кредитной организации ________________________________________________.

                               (реквизиты кредитной организации)

     С условиями и порядком предоставления компенсации ознакомлен(а).

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

 (дата подачи заявления)                (подпись заявителя)

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

 (дата приема заявления)    (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

             (в случае если не представлены или представлены

                      не все необходимые документы)

     Заявление и документы о предоставлении компенсации стоимости проезда

к месту санаторно-курортного лечения и обратно возвращены

_________________________________________________________________________

               (причина возврата, недостающие документы)

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

 (дата приема заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)