Приложение 4. Информация о потребности в санаторно-курортном лечении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 0 до 18 лет, нуждающихся в санаторно-курортном лечении по медицинским показаниям

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 10 июля 2017 г. N 600 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Порядку

(с изменениями от 10 июля 2017 г.)

                                                                  Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                          населения области

                               ИНФОРМАЦИЯ

    о потребности в санаторно-курортном лечении детей-сирот и детей,

     оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 0 до 18 лет,

        нуждающихся в санаторно-курортном лечении по медицинским

                  показаниям, проживающих на территории

        ________________________________________________________,

         (наименование муниципального района/городского округа)

                               на ____ год

     Общая  численность  детей-сирот  и  детей,  оставшихся без попечения

родителей, проживающих на территории ____________________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование муниципального района/городского округа)

нуждающихся  в  санаторно-курортном  лечении (от 0 до 18 лет), составляет

____ чел., в том числе по основным группам нозологий:

N п/п	Направление необходимого лечения	Количество поступивших заявлений, шт.
		всего	из них в санатории Вологодской области (указать количество)*
1	Неврология
2	Офтальмология
3	Пульмонология
4	Травматология и ортопедия
5	Гастроэнтерология
6	Детская кардиология
7	Отоларингология (оториноларингология)
8	Педиатрия
9	Детская эндокринология
10	Дерматовенерология
11	Урология
12	Аллергология и иммунология
13	Нефрология
14	Другое (указать)
	ИТОГО:

______________________________

* Предпочтительное  место лечения в соответствии с пунктом 20 медицинской

справки формы N 070/у.

___________________________ __________________ __________________________

       (должность)              (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Тел.