Приложение 1. Формы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В Департамент социальной защиты

                                    населения области

                                    от __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                       заявителя/представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                             (паспортные данные)

                                    _____________________________________

                                               (адрес, телефон)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя заявителя*)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию

     Прошу предоставить ________________________________________________,

                          (Ф.И.О. лица из числа детей-сирот и детей,

                              оставшихся без попечения родителей,

_________________________________________________________________________

           дата рождения лица из числа детей-сирот и детей,

                 оставшихся без попечения родителей)

_________________________________________________________________________

путевку в санаторно-курортную организацию _______________________________

_________________________________________________________________________

            (указать медицинские показания для направления

                     на санаторно-курортное лечение)

на безвозмездной основе.

     С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

     Прошу   произвести   полную   оплату   стоимости   проезда  к  месту

санаторно-курортного лечения и обратно.**

     К заявлению прилагаются:

     1) копия  документа,  удостоверяющего  личность заявителя (страницы,

содержащие информацию о личности) _______________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

     2) иные документы: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" ____________ 20__ г. ____________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" ___________ 20__ г. "____" час. "____" мин. ________________________

(дата приема заявления) (время приема заявления)*** (подпись специалиста,

                                                    принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

             (в случае если не представлены или представлены

                      не все необходимые документы)

     Заявление и документы о предоставлении путевки в санаторно-курортную

организацию возвращены.

_________________________________________________________________________

               (причина возврата, недостающие документы)

"__" ___________ 20__ г. "____" час. "____" мин. ________________________

(дата приема заявления) (время приема заявления)*** (подпись специалиста,

                                                    принявшего заявление)

______________________________

* Заполняется при обращении представителя заявителя.

** Ставится отметка в случае необходимости.

*** Заполняется  при  подаче  заявления  в  Департамент социальной защиты

населения области или многофункциональный центр лично.