Приложение 6. Формы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                    от __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                               паспортные данные

                                           представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                  (адрес)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно приобретенной

               путевки в санаторно-курортную организацию

     Прошу предоставить компенсацию стоимости путевки, приобретенную ____

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. лица из числа детей-сирот и детей,

                  оставшихся без попечения родителей)

в ______________________________________________________________________.

            (указать название санаторно-курортной организации)

     Прошу  перечислить  компенсацию  стоимости путевки на расчетный счет

N _______________________________________________ в кредитной организации

________________________________________________________________________,

                  (реквизиты кредитной организации)

открытый на имя заявителя.

     С  условиями и порядком предоставления компенсации стоимости путевки

ознакомлен(а).

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

 (дата подачи заявления)         (подпись представителя заявителя)

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

 (дата приема заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

             (в случае если не представлены или представлены

                       не все необходимые документы)

     Заявление   и   документы  о  предоставлении  компенсации  стоимости

самостоятельно  приобретенной  путевки  в санаторно-курортную организацию

возвращены.

_________________________________________________________________________

               (причина возврата, недостающие документы)

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

  (дата приема заявления)    (подпись специалиста, принявшего заявление)"