Приложение 2. Формы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                    от __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                               паспортные данные

                                           представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                  (адрес)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                      полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении компенсации стоимости проезда

             к месту санаторно-курортного лечения и обратно

     Прошу   предоставить   компенсацию   стоимости   проезда   к   месту

санаторно-курортного   лечения   и  обратно  в  связи  с  самостоятельным

приобретением заявителем ________________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

путевки и оплаты проезда в ______________________________________________

                           (наименование санаторно-курортной организации)

заявителю как лицу из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей/ребенку _______________________________________________________

(подчеркнуть нужное)   (Ф.И.О. ребенка или лица из числа детей-сирот

                             и детей, оставшихся без попечения

_________________________________________________________________________

 родителей, дата рождения ребенка или лица из числа детей-сирот и детей,

                  оставшихся без попечения родителей)

на смену с ____________ по ______________.

           (дата заезда)   (дата выезда)

     Прошу перечислить компенсацию на расчетный счет N __________________

в кредитной организации _________________________________________________

                               (реквизиты кредитной организации)

________________________________________________________________________,

открытый на имя заявителя.

     С условиями и порядком предоставления компенсации ознакомлен(а).

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

  (дата подачи заявления)        (подпись представителя заявителя)

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

  (дата приема заявления)    (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

             (в случае если не представлены или представлены

                     не все необходимые документы)

     Заявление и документы о предоставлении компенсации стоимости проезда

к месту санаторно-курортного лечения и обратно возвращены

_________________________________________________________________________

               (причина возврата, недостающие документы)

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

  (дата приема заявления)   (подпись специалиста, принявшего заявление)