Приложение 6. Формы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Порядку

                                                                  Образец

                                     В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                           паспортные данные заявителя)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                   (адрес)

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно

         приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию

     Прошу предоставить компенсацию стоимости путевки в _________________

_________________________________________________________________________

          (указать название санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

ребенку _________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (указать медицинские показания для направления

                    на санаторно-курортное лечение)

     Прошу  перечислить  компенсацию  стоимости  путевки на мой расчетный

счет N ____________________________________________ кредитной организации

________________________________________________________________________.

                  (реквизиты кредитной организации)

     С  условиями и порядком предоставления компенсации стоимости путевки

ознакомлен(а).

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

  (дата подачи заявления)               (подпись заявителя)

"__" _______ 20__ г.                  ___________________________________

(дата приема заявления)                      (подпись специалиста,

                                             принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

             (в случае если не представлены или представлены

                      не все необходимые документы)

     Заявление   и   документы  о  предоставлении  компенсации  стоимости

самостоятельно  приобретенной  путевки  в санаторно-курортную организацию

возвращены.

_________________________________________________________________________

              (причина возврата, недостающие документы)

"__" _______ 20__ г.          ___________________________________________

(дата приема заявления)       (подпись специалиста, принявшего заявление)