Приложение 1. Формы

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 10 июля 2017 г. N 600 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

(с изменениями от 29 февраля 2016 г., 10 июля 2017 г.)

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                       заявителя/представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                              (паспортные данные)

                                    _____________________________________

                                                (адрес, телефон)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя заявителя*)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию

     Прошу предоставить ребенку ________________________________________,

                                           (Ф.И.О. ребенка)

________________________________________________________________________,

                       (дата рождения ребенка)

путевку в санаторно-курортную организацию

_________________________________________________________________________

            (указать медицинские показания для направления

                    на санаторно-курортное лечение)

на безвозмездной основе.

     Прошу   произвести   полную   оплату   стоимости   проезда  к  месту

санаторно-курортного лечения и обратно**.

     С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

     К заявлению прилагаются:

     1) копия  документа,  удостоверяющего  личность заявителя (страницы,

содержащие информацию о личности) ______________________________________;

                                           (Ф.И.О. заявителя)

     2) иные документы: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________________

 (дата подачи заявления)   (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" ________ 20__ г. "__" час. "__" мин. _______________________________

 (дата приема заявления)     (время            (подпись специалиста,

                        приема заявления***)    принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

              (в случае если не представлены или представлены

                       не все необходимые документы)

     Заявление и документы о предоставлении путевки в санаторно-курортную

организацию возвращены.

_________________________________________________________________________

                (причина возврата, недостающие документы)

"__" ________ 20__ г. "__" час. "__" мин. _______________________________

 (дата приема заявления)     (время            (подпись специалиста,

                       приема заявления***)     принявшего заявление)

______________________________

* Заполняется при обращении представителя заявителя.

** Ставится отметка в случае необходимости.

*** Заполняется   при   подаче   заявления  в  уполномоченный  орган  или

многофункциональный центр лично.