Приложение 5. Формы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                    от __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                          паспортные данные заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                  (адрес)

                                    _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно

         приобретенной путевки в санаторно-курортную организацию

     Прошу предоставить компенсацию стоимости путевки в _________________

_________________________________________________________________________

           (указать название санаторно-курортной организации)

________________________________________________________________________.

     Прошу  перечислить  компенсацию  стоимости  путевки на мой расчетный

счет N ______________________________________________________ в кредитной

организации ____________________________________________________________.

                        (реквизиты кредитной организации)

     С  условиями и порядком предоставления компенсации стоимости путевки

ознакомлен(а).

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

 (дата подачи заявления)                (подпись заявителя)

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

 (дата приема заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

             (в случае если не представлены или представлены

                     не все необходимые документы)

     Заявление   и   документы  о  предоставлении  компенсации  стоимости

самостоятельно  приобретенной  путевки  в санаторно-курортную организацию

возвращены.

_________________________________________________________________________

                (причина возврата, недостающие документы)

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

 (дата приема заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)