Приложение 5. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 27 декабря 2013 г. N 504 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Административному регламенту

(с изменениями от 27 декабря 2013 г.)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                            (наименование органа,

                                    _____________________________________

                                           наименование должности,

                                    _____________________________________

                                       инициалы и фамилия руководителя)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                            (должность заявителя)

                                    Домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                    Данные паспорта _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с законом области от 5 июля 1996 года N 87-ОЗ "О пенсии за

выслугу  лет  лицам,  замещавшим  государственные  должности  Вологодской

области  и  должности  государственной   гражданской  службы  Вологодской

области" (с последующими изменениями и дополнениями) прошу  приостановить

(возобновить) мне пенсию за выслугу лет на основании

________________________________________________________________________.

(решение  государственного  органа,  органа  местного   самоуправления  о

замещении    (освобождении    от    замещения)   должности,  указанной  в

части первой статьи 13 закона области; решение соответствующего органа  о

назначении (прекращении выплаты) пенсии за выслугу лет, доплаты или  иной

постоянной    социальной    выплаты   в   соответствии   с    федеральным

законодательством,    законодательством    области   или   муниципальными

правовыми актами; приговор суда о назначении  наказания  в  виде  лишения

свободы (справка об освобождении из мест лишения свободы)

К заявлению прилагаю: __________________________________________________.

                       (копия решения государственного органа, органа

                       местного самоуправления о замещении

                       (освобождении от замещения) должности, указанной

                       в части первой статьи 13 закона области; копия

                       решения соответствующего органа о назначении

                       (прекращении выплаты) пенсии за выслугу лет,

                       доплаты или иной постоянной социальной выплаты в

                       соответствии с федеральным законодательством,

                       законодательством области, законодательством

                       иного субъекта Российской Федерации или

                       муниципальными правовыми актами; копия приговора

                       суда о назначении наказания в виде лишения

                       свободы (справки об освобождении из мест лишения

                       свободы)

"__" ____________ 20__ года                  __________________ (подпись)