Приложение 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего и каждого последующего ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 28 сентября 2015 г. N 801 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку
(с изменениями от 5 августа 2013 г.,
13 мая 2014 г., 28 сентября 2015 г.)

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

                        _________________________________________________

                         (реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                        _________________________________________________

                                         представителя заявителя)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

                      НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Прошу предоставить ________________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

проживающей (-ему) по адресу: __________________________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

________________________________________________________________________,

         (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

              подтверждающем регистрацию по месту жительства)

телефоны: раб. ___________________________, дом. _______________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход  семьи,  состоящей  из __ человек, за шесть

месяцев, предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления,  составил

___________________________________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу    исключить   из    общей    суммы   дохода   семьи   алименты   в

сумме _____________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                 в пользу которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для  предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных		Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, ФИО членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и ФИО индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)
если не представлен документ "Свидетельство о рождении ребенка"
ФИО ребенка (детей), место рождения
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей), указанных в документах
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в:

_________________________________________________________________________

               (номер счета и отделения кредитной организации

                         или индекс отделения связи)

   "_" _______ 201_г.                    ________________________________

(дата подачи заявления)                 (подпись представителя заявителя)

     "_" ________ 201_г.                         _____________________

(дата регистрации заявления)                     (подпись специалиста).