Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты, ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 19 октября 2015 г. N 854 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 16 мая 2011 г.,

30 января 2012 г., 3 августа 2015 г.,
19 октября 2015 г.)

                                                                  Образец

                                     Руководителю _______________________

                                                   (уполномоченный орган

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении ежемесячной денежной выплаты,

                      ежемесячной доплаты к пенсии

                          (ненужное зачеркнуть)

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

            подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

_________________________________________________________________________

 (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                         по месту пребывания)

телефоны: раб. ___________________________, дом. _______________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, ежемесячную  доплату  к

пенсии (ненужное зачеркнуть)

Категория получателя (нужное отметить)*		1. Ветеран труда
		2. Ветеран военной службы
		3. Труженик тыла
		4. Реабилитированный
		5. Пострадавший от политических репрессий
		6. Участник вооруженных конфликтов
		7. Вытегорский минер (ежемесячная денежная выплата, ежемесячная доплата к пенсии)
		8. Ветеран труда Вологодской области
		9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ( "дети войны")

______________________________

* отметить знаком "v"

получателем ежемесячной денежной выплаты по другому основанию не  являюсь

(являюсь).       (ненужное зачеркнуть)

Для направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении  сведений,

необходимых для  назначения  ежемесячной  денежной  выплаты  (ежемесячной

доплаты к пенсии), сообщаю следующие данные:

документ, подтверждающий право на получение ежемесячной денежной  выплаты

выдан

________________________________________________________________________,

                 (указать когда и кем выдан документ)

пенсия назначена

________________________________________________________________________,

      (указать дату назначения пенсии и орган, назначивший пенсию)

Прошу перечислять ежемесячную денежную  выплату,  ежемесячную  доплату  к

пенсии в:

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                 связи)

Обязуюсь письменно сообщить уполномоченному органу  в течение  5  рабочих

дней о наступлении случаев,  влекущих  прекращение  ежемесячной  денежной

выплаты  (выезд  за  пределы  Вологодской  области  на  постоянное  место

жительства; выбор  получения  ежемесячной  денежной  выплаты  по  другому

закону области, или по федеральному закону,  или  по  иному  нормативному

правовому акту независимо  от  основания;  утрата  права  на  ежемесячную

денежную выплату в соответствии с законом  области),  либо  об  изменении

фамилии, имени, отчества, паспортных данных,  номера  счета  указанных  в

заявлении.

"__" _______________ 20__ г. ____________________________________________

                                         (подпись заявителя)

"__" _______________ 20__ г. N __________________________________________

(дата и номер регистрации заявления)    (подпись специалиста)

По электронной базе данных  уполномоченного  органа  в  сфере  социальной

защиты населения и территориального  органа  Пенсионного фонда Российской

Федерации получателем  ежемесячной  денежной  выплаты   не  значится  (не

является с ____________________).

_________________________/_______________________________________________

         (подпись)               (расшифровка подписи специалиста,

                                   осуществляющего сверку данных)