Приложение 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты, ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 19 октября 2015 г. N 854 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку

(с изменениями от 3 августа 2015 г.,
19 октября 2015 г.)

                                                                  Образец

                                   Руководителю _________________________

                                                  (уполномоченный орган

                                   ______________________________________

                                    в сфере социальной защиты населения)

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                                полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении ежемесячной денежной выплаты,

                        ежемесячной доплаты к пенсии

                           (ненужное зачеркнуть)

Прошу назначить, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

             подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                         по месту пребывания)

телефоны: раб. ______________________________, дом. ____________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату,  ежемесячную  доплату  к  пенсии  (ненужное

зачеркнуть)

Категория получателя (нужное отметить)*		1. Ветеран труда
		2. Ветеран военной службы
		3. Труженик тыла
		4. Реабилитированный
		5. Пострадавший от политических репрессий
		6. Участник вооруженных конфликтов
		7. Вытегорский минер (ежемесячная денежная выплата, ежемесячная доплата к пенсии)
		8. Ветеран труда Вологодской области
		9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ( "дети войны")

______________________________

* отметить знаком "v"

Получателем ежемесячной денежной выплаты по другому основанию не является

(является).          (ненужное зачеркнуть)

Для направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении  сведений,

необходимых для  назначения  ежемесячной  денежной  выпла