Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 30 января 2012 г. N 51

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к правилам

Образец

                            Начальнику __________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Гр. ____________________________________________________________________,

Адрес: _________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

Телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу предоставить  мне  ежегодную  денежную  выплату  в  соответствии  с

Законом Российской Федерации от 9 июня  1993 года N 5142-1  "О  донорстве

крови и ее компонентов".

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи ___________________________________________________,

2) кредитную организацию _______________________________________________,

                                          (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"___" ___________ 20___ г. ____________________

                            (подпись заявителя)

Мне известно об обязанности уведомлять в  5-дневный  срок  уполномоченный

орган в сфере социальной защиты населения  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение ежегодной денежной выплаты.

"___" ___________ 20___ г.     N _________ _____________________________"

                                               (подпись специалиста)