Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 30 января 2012 г. N 51

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к порядку

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                      (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

паспорт ______________________, выданный ________________________________

            (серия, номер)                         (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                        (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

        (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу:    г. Вологда,    ул. Благовещенская,   д. 9,    на    обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем - если за предоставлением дополнительного материального обеспечения обращается представитель заявителя)
персональных данных моего подопечного (дается законным представителем недееспособного гражданина)

в  целях   назначения   дополнительного   материального   обеспечения   в

соответствии  с  законом  области  от   30  ноября   1999 года   N 439-ОЗ

"О  дополнительном  ежемесячном  материальном  обеспечении  лиц,  имеющих

особые заслуги перед Вологодской областью" ______________________________

________________________________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество лица, которому предоставляется

                 дополнительное материальное обеспечение)

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают  данные,   указанные   в   настоящем   согласии,   заявлении   и

представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка  персональных  данных:  автоматизированная   с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие действует с момента  его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя))

на  передачу  настоящего  согласия  на  обработку   персональных   данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

________________                                       _________________"

      (дата)                                               (подпись)