Приложение 17

Приложение 17
к постановлению
Правительства области
от 30 января 2012 г. N 51

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к порядку
предоставления компенсации расходов
по оплате проезда (туда и обратно)
один раз в год по территории
Российской Федерации

Образец

                                Руководителю ____________________________

                                            (уполномоченный орган в сфере

                                _________________________________________

                                       социальной защиты населения)

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                _________________________________________

                                               полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о назначении компенсации расходов

                реабилитированным лицам по оплате проезда

                   по территории Российской Федерации

Прошу назначить _________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

компенсацию расходов по оплате проезда по территории Российской Федерации.

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                          (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"___" ______________ 20___ г.                    ________________________

                                                  (подпись представителя)

"___" ______________ 20___ г.                    _______________________"

                                                  (подпись специалиста)