Приложение 21

Приложение 21
к постановлению
Правительства области
от 30 января 2012 г. N 51

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 4
к порядку

Образец

                                   Руководителю уполномоченного органа

                                   в сфере социальной защиты населения

                                   ______________________________________

                                              (города, района)

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                                полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. __________________________,дом. _________________________,

удостоверение  (дубликат  удостоверения)  лица,  родившегося   в   период

с  3  сентября  1927 года  по  2  сентября  1945 года   ("дети   войны").

"___" ______________ 20___ г.                    ________________________

                                                  (подпись представителя)

"___" ______________ 20___ г.                    _______________________"

                                                  (подпись специалиста)