Приложение 14

Приложение 14
к постановлению
Правительства области
от 30 января 2012 г. N 51

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 4
к порядку
предоставления ежемесячных
денежных выплат и
ежемесячной доплаты к пенсии

Образец

                                Руководителю ____________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                _________________________________________

                                   в сфере социальной защиты населения)

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                _________________________________________

                                               полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить _________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

ежемесячную денежную выплату, ежемесячную доплату к пенсии*

Категория получателя (нужное отметить)		1. Ветеран труда
		2. Ветеран военной службы
		3. Труженик тыла
		4. Реабилитированный
		5. Пострадавший от политических репрессий
		6. Участник вооруженных конфликтов
		7. Вытегорский минер (ЕДВ, доплата к пенсии)
		8. Ветеран труда Вологодской области
		9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ("дети войны")

______________________________

* - ненужное зачеркнуть

Получателем ЕДВ по другому основанию не являюсь (являюсь).

                                     (ненужное зачеркнуть)

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи __________________________________________,

2) кредитную организацию _______________________________________________,

                                     (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"___" ______________ 20___ г.                    ________________________

                                                  (подпись представителя)

"___" ______________ 20___ г.                    ________________________

                                                  (подпись специалиста)

По электронной базе данных  уполномоченного  органа  в  сфере  социальной

защиты населения и территориального органа Пенсионного  фонда  Российской

Федерации получателем ЕДВ не значится  (не является с _________________).

_________/_____________________________________________________________/"

(подпись) (расшифровка подписи специалиста, осуществившего сверку данных)