Приложение 16

Приложение 16
к постановлению
Правительства области
от 30 января 2012 г. N 51

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к порядку
предоставления компенсации расходов
по оплате проезда (туда и обратно)
один раз в год по территории
Российской Федерации

Образец

                                     Руководителю _______________________

                                                    (уполномоченный орган

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о назначении компенсации расходов

                реабилитированным лицам по оплате проезда

                   по территории Российской Федерации

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

прошу назначить мне компенсацию расходов по оплате проезда по  территории

Российской Федерации.

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                         (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"___" ____________ 20___ г.                          ____________________

                                                      (подпись заявителя)

"___" ____________ 20___ г. N _______                ___________________"

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)