Приложение 10

Приложение 10
к постановлению
Правительства области
от 30 января 2012 г. N 51

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к порядку

Образец

                                     В __________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                    (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

прошу назначить мне  ежемесячное  социальное  пособие  в  соответствии  с

законом  области  от  26  сентября  2008 года  N 1833-ОЗ  "О  ежемесячном

социальном  пособии  лицам  с  хронической   почечной   недостаточностью,

получающим  лечение  методом   диализа"   (далее - социальное   пособие).

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи ___________________________________________________,

2) кредитную организацию _______________________________________________,

                                     (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

Мне известно об обязанности уведомлять в  5-дневный  срок  уполномоченный

орган в сфере социальной защиты населения  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты социального пособия.

"___" ____________ 20___ г.                          ____________________

                                                      (подпись заявителя)

"___" ____________ 20___ г. N _____ регистрации      ___________________"

(дата и регистрации заявления)                      (подпись специалиста)