Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 30 января 2012 г. N 51

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к правилам

Образец

                                     В __________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                     от _________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                     ____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                     ____________________________________

                                                  полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить _________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество доверителя)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу _____________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

ежегодную денежную выплату в соответствии с Законом Российской  Федерации

от 9 июня 1993 года  N 5142-1  "О  донорстве  крови  и  ее  компонентов".

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи ___________________________________________________,

2) кредитную организацию _______________________________________________,

                                         (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"___" ______________ 20___ г.                    ________________________

                                                  (подпись представителя)

"___" ______________ 20___ г.                    _______________________"

                                                  (подпись специалиста)