Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 1 октября 2012 г. N 440 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по награждению государственной наградой Вологодской области - медалью "Медаль материнства" и выдаче удостоверения к медали "Медаль материнства"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по награждению государственной наградой Вологодской области медалью "Медаль материнства" и выдаче удостоверения к медали "Медаль материнства"
- Приложение 3. Заявление
Приложение 3. Заявление
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 24 января 2014 г. N 22 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к Административному регламенту(с изменениями от 24 января 2014 г.)
Руководителю уполномоченного органа
в сфере социальной защиты населения
__________________________________
(города, района)
от ________________________________
(фамилия, имя,
отчество представителя,
___________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу представить к награждению медалью "Медаль материнства" _______
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)
_________________________________________________________________________
проживающей по адресу __________________________________________________,
телефоны: раб. __________________________, дом. _________________________
в соответствии с законом области от 6 декабря 2007 года N 1528-ОЗ "Об
учреждении государственной награды Вологодской области - медали "Медаль
материнства" прошу представить к награждению медалью "Медаль материнства"
____ степени за рождение и воспитание ____ детей:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
число, месяц и год рождения ребенка |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
_. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"____" _______________ 201_ г. ___________________________
(подпись представителя)
"___" _______________ 201_ г. _____________________________
(подпись специалиста)