Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 24 января 2014 г. N 22 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту(с изменениями от 24 января 2014 г.)

                                            В ___________________________

                                                 (наименование органа

                                             социальной защиты населения)

                                            _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: _________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

в соответствии с законом области от 6 декабря 2007  года  N  1528-ОЗ  "Об

учреждении государственной награды Вологодской области -  медали  "Медаль

материнства" прошу представить к награждению медалью "Медаль материнства"

____ степени за рождение и воспитание ____ детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	число, месяц и год рождения ребенка	Место жительства ребенка в настоящее время
1.
2.
3.
_.

"____" _______________ 201___г. __________________________

                                      (подпись заявителя)

"____" _____________ 201___г. ____________________________

(дата регистрации заявления)     (подпись специалиста)