Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 24 августа 2015 г. N 692 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку(с изменениями от 9 апреля
19 августа 2013 г., 24 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                                             В __________________________

                                                  (наименование органа

                                             социальной защиты населения)

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество,

                                                    паспортные данные,

                                             ____________________________

                                                  реквизиты документа,

                                              подтверждающего полномочия

                                             ____________________________

                                               представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ

               ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ)

                 ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

     Прошу предоставить _________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                              (указывается адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________,

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

    или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

                       (заполняется в случае обращения за предоставлением

________________________________________________________________________,

          единовременной денежной выплаты по месту пребывания)

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

единовременную  денежную  выплату  в  связи  с  рождением  (усыновлением)

третьего ребенка (последующих детей) на:

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении сведений,

необходимых  для  предоставления единовременной денежной выплаты, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлен документ "Свидетельство о рождении ребенка"
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения
в случае смены фамилии, имени, отчества заявителя, или ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место и дата смены
Документ, подтверждающий смену
если заявитель имел постоянное место жительства на территории другого субъекта Российской Федерации и не представил документы: "справка органов и попечительства, подтверждающая отсутствие (наличие) факта лишения заявителя родительских прав в отношении ребенка (детей)"; "справка органов и попечительства, подтверждающая отсутствие (наличие) факта отмены усыновления в отношении ребенка (детей)";
Адрес(а) места жительства на территории другого субъекта Российской Федерации
если заявителем не представлен документ "копия свидетельства о смерти женщины, родившей (усыновившей) третьего ребенка или последующих детей" - в случае, если заявителем является отец (усыновитель) ребенка
Ф.И.О. женщины, дата рождения, место и дата регистрации смерти

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату в: _______________

                                                           (номер счета и

________________________________________________________________________.

   отделения кредитной организации или индекс отделения почтовой связи)

"__" __________ 201_ г.        ____________________________________

(дата подачи заявления)                (подпись заявителя)

"_" ___________ 201_ г.        ____________________________________

( дата регистрации заявления)         (подпись специалиста)