Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 16 ноября 2015 г. N 940 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к порядку

(с изменениями от 16 ноября 2015 г.)

                                                                  Образец

                               В ________________________________________

                                     (наименование органа в сфере

                               __________________________________________

                                      социальной защиты населения)

                               от _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество представителя)

                               __________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающего

                                               полномочия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить _________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающему по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту

                             пребывания)

телефон: _______________________________________________________________,

ежемесячную денежную компенсацию в возмещение  вреда  в  соответствии  со

статьей 3.1 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном

материальном   обеспечении  граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие радиационных катастроф, аварий,  ядерных  испытаний,  а  также

членов их семей".

Прошу перечислять компенсацию в _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                 связи)

Для направления межведомственных  запросов   о  предоставлении  сведений,

необходимых для  предоставления   ежемесячной   денежной   компенсации  в

возмещение вреда, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлено свидетельство о браке
ФИО супруга
Дата рождения супруга
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
если заявителем не представлено свидетельство о смерти кормильца
ФИО умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти

"____" ______________ 20___ г.                      _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"____" ______________ 20___ г. N _____              _____________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)

В автоматизированной  информационной   системе,  содержащей  базы  данных

получателей мер социальной поддержки, получателем аналогичной компенсации

по федеральному законодательству не значится

________________________________________________________________________.

_________________/_______________________________________________________

   (подпись)      (расшифровка подписи специалиста, осуществившего сверку

                                          данных)