Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 16 ноября 2015 г. N 940 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к порядку

(с изменениями от 4 июня 2012 г., 16 ноября 2015 г.)

                                                                  Образец

                                   В ____________________________________

                                        (уполномоченный орган в сфере

                                         социальной защиты населения)

                                   ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о назначении ежемесячной денежной

                       компенсации в возмещение вреда

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

паспорт: ___________ N _____________, __________________________________,

           (серия)                      (кем выдан)    (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: _______________________________________________________________,

прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в  возмещение  вреда

(далее - компенсация)  в  соответствии  со  статьей  3.1  закона  области

от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном  материальном  обеспечении

граждан,   подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие   радиационных

катастроф, аварий, ядерных испытаний, а также членов их семей".

Предоставленную мне компенсацию прошу перечислять _______________________

________________________________________________________________________,

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                связи)

Для направления межведомственных   запросов  о  предоставлении  сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлено свидетельство о браке
Ф.И.О. супруга
Дата рождения супруга
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
если заявителем не представлено свидетельство о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти

Обязуюсь письменно сообщить в уполномоченный  орган  в  сфере  социальной

защиты населения в течение 10 рабочих дней о  наступлении  обстоятельств,

влекущих прекращение выплаты компенсации (выезд  за  пределы  Вологодской

области на постоянное место  жительства  со  снятием  с  регистрационного

учета, назначение аналогичной выплаты по  федеральному  законодательству,

истечение срока  инвалидности,   вступление   в  повторный  брак,  утрата

получателем права на компенсацию).

"____" ______________ 20___ г.                      _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"____" ______________ 20___ г. N _______            _____________________

   (дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)

В автоматизированной  информационной  системе,  содержащей  базы   данных

получателей мер социальной поддержки, получателем аналогичной компенсации

по федеральному законодательству не значится

________________________________________________________________________.

_________________/_______________________________________________________

     (подпись)    (расшифровка подписи специалиста, осуществившего сверку

                                       данных)