Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Правилам
выдачи (замены) удостоверений
ветерана Великой Отечественной войны

Образец

                               СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                          (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

паспорт ________________________, выданный _____________________________,

                (номер)                              (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                           (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту социальной защиты населения области, расположенному по адресу:

г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных _____________________________________________________________ (дается заявителем, если за поручением удостоверения обращается представитель заявителя)
персональных данных моего подопечного _____________________________________________________________ (дается законным представителем недееспособного гражданина)

в целях  получения  удостоверения ветерана  Великой  Отечественной  войны

(дубликата удостоверения)  в соответствии с действующим законодательством

________________________________________________________________________.

       (фамилия, имя, отчество лица, которому выдается удостоверение

                           (дубликат удостоверения))

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении и

представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка   персональных  данных:   автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие  действует  с момента  его подачи  до моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя)

на  передачу   настоящего  согласия   на  обработку  персональных  данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

____________                                              _______________

   (дата)                                                     (подпись)